08 jan O que é um Embrião Mosaico em Reprodução Assistida?

O sucesso dos procedimentos de reprodução assistida pode variar entre 30 a 60%. Essas taxas dependem de diversos fatores, entre eles:

• Histórico reprodutivo do casal
• Idade da paciente
• Tempo de tentativa de gravidez
• Número de tratamentos prévios
• Resposta do ovário a remédios, ou seja, reserva ovariana
• Número de abortos prévios
• Qualidade do embrião transferido
• Doenças associadas como endometriose
• Doenças genéticas do embrião

O grande desafio é conseguir identificar o embrião que tenha maior potencial de implantação e desenvolvimento intrauterino, capaz de originar um bebê saudável.

Vamos entender o que é um embrião normal. Uma célula humana normal, ou seja, euploide, possui 23 pares de cromossomos, totalizando em 46 cromossomos. Destes, 23 são herdados da mãe e 23 do pai. Dentre esses 23, 22 são denominados somáticos e possuem informações para constituição do nosso corpo como conhecemos: cabelos, ossos, músculos, tendões; e 1 é denominado cromossomo sexual (na mulher, é chamado de X e no homem, de Y), que é responsável por nossos gametas e nossas características sexuais.

O zigoto, união entre óvulo e espermatozoide, originará um embrião através de divisões celulares, conhecidas como mitoses. Assim, uma célula (zigoto) origina duas, quatro, oito, até que não seja possível mais conta-las devido ao aumento rápido de novas células. Os médicos utilizam uma nomenclatura baseada no número de dias após a fertilização in vitro (FIV) para avaliar o desenvolvimento dessas primeiras fases do embrião.

Entenda as fases de um embrião:

• O (D0) é considerado o dia da fertilização,
• Dia 1 (D1) há duas células,
• Dia 2 (D2) há quatro células,
• Dia 3 (D3) há oito células,
• Dia 4 (D4) não é mais possível conta-las e é conhecido como mórula
• E finalmente, no dia 5 (D5), o embrião é denominado blastocisto

Geralmente, o estágio preferível para transferência é o blastocisto.

Em alguns casos, pode ocorrer um erro nessas divisões celulares iniciais. A divisão de uma dessas células pode resultar em duas novas células, sendo que uma contém três cromossomos (um cromossomo a mais) e a outra, um cromossomo (um cromossomo a menos) de um determinado par de cromossomos. Dependendo qual é esse par, há riscos de desenvolver doença ou características desfavoráveis como Síndrome de Down (47, +21) e Síndrome de Turner (45, XO). O mais curioso é que essa doença irá ocorrer em apenas algumas células do organismo. O restante das células será normal.

Esse evento biológico é denominado mosaicismo embrionário. O embrião mosaico tem um conjunto de células normais e outro de células alteradas como se fosse aquele mosaico que conhecemos, com pastilhas coloridas. A quantidade de células alteradas determina a gravidade de doenças. Se esse número for pequeno, o bebê poderá ser normal e saudável, sem nenhum sintoma. Se o número for grande, o bebê pode desenvolver sintomas de síndromes e doenças severas.

Alteração no número desses cromossomos, conhecida como aneuploidia, resulta em falha de implantação, abortos e se houver gravidez, pode-se desenvolver um embrião com doenças.

Em um embrião D3, a taxa de incidência de mosaico pode chegar a 90%. Felizmente, nosso organismo possui alguns mecanismos para reparar esses erros. Em blastocisto (D5), a taxa de incidência de mosaico cai para aproximadamente 4,8%.

Novos métodos para diagnóstico genético do embrião trouxeram uma perspectiva animadora para tratamentos de reprodução assistida. Através deles, é possível identificar se há alguma alteração genética no embrião, como as aneuploidia, antes de transferi-lo para o útero materno. PGD (Diagnóstico Genético Pré-Implantacional) e PGS (Screening Cromossômico Pré-Implantacional) são exames que melhoram significativamente a taxa de implantação, gestação e nascimento e diminuem as taxas de aborto ao diagnosticar possíveis alterações genéticas. Os embriões com mosaicos podem ser descobertos nesses exames através de biópsias.

Para detecção correta de mosaicismo, são retiradas em média cinco células do embrião em estágio de blastocisto. É utilizada a técnica de NGS (Sequenciamento de Nova Geração) para detectar presença/ausência de aneuploidia. Para interpretar os resultados, os valores de referência são: abaixo de 20% das células com aneuploidia, o embrião é considerado normal; entre 20 e 80% das células, o embrião é considerado mosaico (possui células normais e alteradas); acima de 80% das células, o embrião é aneuploide (possui alteração em todas as células do corpo).

Segundo a PGDIS (Sociedade Internacional de Diagnóstico Genético Pré-Implantacional), são preferíveis embriões mosaicos monossômico/euploide (um cromossomo a menos/normal) do que trissômico/euploide (um cromossomo a mais/normal).

Se o embrião mosaico for trissômico/euploide, deve-se optar por trissomias dos cromossomos 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 17, 19, 20, 22, X, Y.

• Trissomia do par 14 e 15 pode ocasionar dissomia uniparental que resulta em síndromes raras e problemas no desenvolvimento.
• Trissomia do par 2, 7 e 16 pode ocasionar diferentes graus de retardo do desenvolvimento intrauterino.
• Trissomia do par 13, 18 e 21 pode desencadear diferentes graus de Síndrome de Patau, Síndrome de Edwards e Síndrome de Down, respectivamente, de acordo com o número de células alteradas.

Por último, outro aspecto muito importante é o desafio clínico que o PGD levanta: como lidar com pacientes que têm baixas chances de sucesso no tratamento de reprodução assistida e não têm nenhum embrião normal para transferir. Pouco se sabe sobre o mosaicismo e sobre o impacto que ele pode causar ao indivíduo. Estudos sobre o tema estão avançando, porém, hoje, a transferência de embriões mosaico deve ser realizada como última opção, com aconselhamento genético da paciente e recomendações de médicos que têm expertise em genética médica.

O casal e seu médico devem ponderar juntos tanto os riscos clínicos quanto fatores emocionais relacionados a uma perda gestacional. Além disso, é necessário levar em consideração o tempo envolvido em todo o processo de transferência, implantação, aborto e recuperação da paciente para só então, recomeçar um novo ciclo.