Laparoscopia para Miomas

Miomas uterinos são tumores pélvicos benignos que crescem nas camadas do útero. Esses tumores são muito comuns e podem atingir até 70% das mulheres acima de 45 anos. É cientificamente comprovado que mulheres negras apresentam maior pré-disposição (fator de risco) para desenvolvimento de miomas. Além disso, mulheres com índice de massa corporal elevado (obesas) também tem maiores riscos de apresentarem miomas.

Muitos casos podem ser assintomáticos e passarem despercebidos durante a vida da mulher. Por outro lado, quando apresentam sintomas, os miomas geralmente causam sangramentos, desconforto devido à pressão contra os órgãos da cavidade abdominal como bexiga e intestino, dor pélvica e complicações gestacionais. O diagnóstico de mioma, também conhecido como fibroide, é realizado através de exame pélvico clínico, ultrassom, tomografia ou ressonância.

Os miomas podem ser classificados em quatro principais tipos:

• Intramurais: localizados na parede do útero (músculo)
• Submucosos: localizados sob o revestimento da parede interna do útero (tipo menos comum)
• Subserosos: localizados sob a superfície externa do útero (tipo mais comum)
• Pedunculados: crescem em um pedúnculo (uma espécie de haste que isola o mioma como uma “bolsa”)

Na maioria dos casos, os miomas são múltiplos (vários miomas) e podem ter diversos tamanhos. Cada mioma é originado a partir de uma única célula de músculo liso (origem monoclonal). Esses tumores benignos são responsivos ao hormônio estrogênio, portanto, os miomas tendem a aumentar de tamanho quando esse hormônio está agindo no corpo e diminuir de tamanho após a menopausa, quando a concentração desse hormônio é reduzida.

Os miomas podem ficar tão grandes que o suprimento sanguíneo dessa região passa a não ser mais suficiente para nutri-los, levando à degeneração desses tumores. Somente 1% das mulheres que têm miomas (benignos) apresentam evolução para um tumor maligno.

A conduta clínica escolhida depende da localização, tamanho e número de miomas. Para diminuir o crescimento dos miomas e aliviar os sintomas, é possível utilizar agonistas de GnRH, progesterona exógena, antiprogestina, modulador seletivo do receptor de estrogênio, Danazol, AINE (anti-inflamatórios não esteroidais) ou ácido tranxenâmico. Esses tratamentos são indicados para miomas de gravidade leve e/ou assintomáticos.

Para miomas sintomáticos que resultam em crescimento rápido da massa pélvica, sangramento uterino recorrente, dor intensa, pressão pélvica (afetam outros órgãos abdominais como bexiga urinária e intestino), infertilidade e abortamentos espontâneos, é indicada a abordagem cirúrgica. Duas condutas podem ser tomadas:

• Miomectomia: cirurgia realizada por laparoscopia, minimamente invasiva, que permite a excisão dos miomas através de pequenos orifícios realizados no abdômen. Se o mioma tiver um tamanho maior, é possível fragmenta-lo em pequenos pedaços para facilitar a retirada (através de morcelador uterino). Em casos de miomas muito grandes, é aconselhável realizar a cirurgia por laparotomia (corte no abdômen – técnica mais invasiva).
• Histerectomia: a histerectomia é a retirada do útero devido à presença de miomas. Ela também pode ser realizada através de laparoscopia.

A escolha da paciente é muito importante para definir qual é a melhor estratégia, em conjunto com seu médico. As pacientes devem ser informadas sobre as dificuldades enfrentadas de acordo com cada escolha. Geralmente, a miomectomia é indicada para pacientes que desejam preservar a fertilidade. Em 55% dos casos, as mulheres inférteis devido à presença de miomas têm sua fertilidade restaurada e, após 15 meses, podem tentar uma gravidez.

A histerectomia pode ter algumas vantagens em relação à miomectomia:

• É um tratamento definitivo. Em alguns casos de miomectomia, novos miomas podem começar a aparecer.
• A miomectomia para vários miomas pode se tornar um procedimento complexo.
• A histerectomia pode reduzir riscos para outras doenças.

A decisão final deve ser tomada pelo médico em conjunto com a paciente, sempre levando em consideração a opção ou não por preservar a fertilidade. Algumas novas terapias também podem ser cogitadas para alívio dos sintomas como sonografia, crioterapia, ablação por radiofrequência e embolização das artérias uterinas. Essas terapias ainda não tiveram a eficácia comprovada para preservação da fertilidade, porém, podem ser cogitadas pelo médico ginecologista de acordo com o caso clínico.